1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE(*)::
Fecha del Incidente:
Nombre(s):
Apellidos:
Correo:
Teléfono:
Tipo de documento:
DNI
CE
Menor de edad:
Número de Documento:
Departamento:
----Seleccione----
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PROV. CONST. DEL CALLAO
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
Provincia:
Distrito:
Dirección:
2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO:
Tipo:
Producto
Serivcio
Monto Reclamado:
Descripción para monto reclamado:
2. DETALLE DE LA RECLAMACION Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR:
Reclamación:
Reclamo
Queja
Número de Pedido
Código de la caja
Nro del documento
Fecha de Pedido:
Detalle:
Pedido en concreto:
4. OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS POR EL PROVEEDOR:
Enviar
